Protocollo Comune

disdetta

COMUNE DI REGGELLO
(Provincia di Firenze)

Al Responsabile del
Settore Lavori Pubblici
P.za Roosevelt n.1 Reggello

MODULO PER LA RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO
LAMPADE VOTIVE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A_______________________________________________________________
NAT__ A ___________________________________________ IL _______________________________
RESIDENTE A ________________________________ VIA ____________________________________
TELEFONO _______________________CODICE FISCALE ___________________________________

CHIEDE

1) – l’ATTIVAZIONE del servizio lampade votive presso il:
Cimitero di _____________________ Nome defunto _______________________________________
􀂉 Loculo N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Ossario N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Tomba ______
􀂉 Cappella di Famiglia: Lotto N. ________ Nome defunto __________________________________

2) – la DISDETTA del servizio lampade votive presso il: 
Cimitero di _____________________ Nome defunto _______________________________________
􀂉 Loculo N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Ossario N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Tomba ______
􀂉 Cappella di Famiglia: Lotto N. ________ Nome defunto __________________________________

3) – l’INTESTAZIONE dell’utenza già esistente per i seguenti defunti:
Cimitero di _____________________ Nome defunto _______________________________________
􀂉 Loculo N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Ossario N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Tomba ______
􀂉 Cappella di Famiglia: Lotto N. ________ Nome defunto __________________________________
Cimitero di _____________________ Nome defunto _______________________________________
􀂉 Loculo N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Ossario N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Tomba ______
􀂉 Cappella di Famiglia: Lotto N. ________ Nome defunto __________________________________
Cimitero di _____________________ Nome defunto _______________________________________
􀂉 Loculo N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Ossario N. _____ Blocco N. _________ Fila N.______
􀂉 Tomba ______
􀂉 Cappella di Famiglia: Lotto N. ________ Nome defunto __________________________________

A tal fine, DICHIARO di conoscere e accettare integralmente le condizioni per il servizio di illuminazione votiva, obbligandosi a pagare il relativo canone annuo secondo i termini del vigente regolamento comunale ed a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione in merito all’intestatario del servizio.
Autorizzo infine, qualora già intestatario di altre lampade votive, l’inserimento nella stessa bolletta anche di questa nuova utenza.

Data,_______________			Firma_______________________________

Spazio riservato all’ufficio

Allacciamento lampada eseguita in data _______________________________________